MONTRÉAL – La mort des 47 personnes lors de la tragédie ferroviaire de Lac-Mégantic a été «violente» et était évitable, a conclu le Bureau du coroner.

En rendant publiques ses conclusions mercredi, il recommande au gouvernement fédéral d’élever la barre encore plus et de renforcer sa réglementation.

Il l’enjoint notamment de préciser le nombre de freins à main à serrer sur les trains et d’interdire de laisser les convois transportant des matières dangereuses sans surveillance sur une voie principale.

Dans ses 47 rapports — un par personne décédée — le coroner Martin Clavet a formulé une série de recommandations à l’intention d’Ottawa et de Québec.

Après avoir relaté les derniers moments de la vie des victimes, dont plusieurs ont été piégées à l’intérieur du Musi-Café, le coroner tranche sans hésiter: «Il s’agit d’un décès violent. Ce décès était évitable».

Plusieurs victimes ont été identifiées avec difficulté, et la cause de leur décès n’a pas été déterminée dans tous les cas vu l’état des dépouilles. Asphyxie due à l’incendie, traumatisme lié à l’explosion, lésions causées par la chaleur intense ou brûlures causant un arrêt cardiaque, les causes possibles relevées par le coroner étaient nombreuses.

L’équipe du coroner a dû user de multiples méthodes d’identification sur les restes humains afin de pouvoir déterminer de qui il s’agissait.

La mairesse de Lac-Mégantic, Colette Roy Laroche, souhaite que les rapports du coroner «permettent aux familles des victimes et à toute la communauté de poursuivre le plus sereinement possible le processus de deuil», a-t-elle fait savoir mercredi par communiqué.

La mairesse espère que les recommandations du coroner seront bel et bien appliquées: «Nous souhaitons que les mesures appropriées soient prises afin d’éviter une autre tragédie du genre».

La catastrophe de Lac-Mégantic s’est produite le 6 juillet 2013. Un train de la Montreal Maine & Atlantic Railway a déraillé et le pétrole brut qu’il transportait a enflammé et détruit le centre-ville de Lac-Mégantic, faisant 47 morts sur son passage.

En lien avec la tragédie, le Bureau de la sécurité des transports (BST) avait déjà émis de nombreuses recommandations en août dernier et Ottawa avait agi.

Ainsi, les suggestions du coroner Clavet s’ajoutent aux changements législatifs déjà apportés par le gouvernement fédéral à la sécurité ferroviaire.

«Des avancées sont déjà notables et de nombreux aspects de sécurité ferroviaire ont été précisés», souligne le coroner dans un communiqué qui accompagnait ses rapports.

«Néanmoins, des lacunes persistent et certaines mesures auraient avantage à être précisées», ajoute-t-il.

Ainsi, en ce qui concerne les freins, le coroner recommande à Transports Canada de stipuler le nombre suffisant de freins à main qu’il faut serrer en fonction du poids d’un train et de la pente de la voie.

Après l’accident de Lac-Mégantic, Ottawa avait adopté une injonction ministérielle pour interdire de laisser des trains transportant des marchandises dangereuses sans surveillance sur une voie principale: elle était en vigueur jusqu’en décembre 2013. Le coroner demande que cette interdiction soit maintenue jusqu’à ce que les entreprises ferroviaires canadiennes mettent en place des moyens de défense physiques additionnels pour empêcher les trains de partir à la dérive.

M. Clavet suggère aussi de revoir les itinéraires des trains qui transportent des matières dangereuses. Pour l’instant, des évaluations de risque doivent être faites pour les itinéraires où plus de 10 000 wagons de marchandises dangereuses transitent par année. Le coroner craint que trop de trains soient exclus de l’évaluation. Il demande à Ottawa d’analyser à fond ce seuil de 10 000 wagons pour être sûr qu’il est adéquat, et s’il y a lieu, de le revoir à la baisse.

Et comme la sécurité ferroviaire concerne aussi les compétences du Québec, Martin Clavet lui recommande de procéder à l’analyse approfondie des recommandations par le BST, et des mesures prises par Transports Canada, et de considérer mettre en oeuvre des mesures similaires pour les chemins de fer de compétence québécoise.

Réagissant aux conclusions du coroner, la ministre fédérale des Transports, Lisa Raitt, a déclaré que le gouvernement avait déjà répondu à certaines de ses recommandations et que le travail n’était pas terminé.

«Nous avons fait de grandes avancées pour nous assurer d’avoir répondu à toutes les recommandations du BST et nous allons prendre en considération ce qui est inclus dans le rapport du coroner», a-t-elle déclaré en Chambre en réponse à une question du Nouveau Parti démocratique (NPD).

«C’est troublant de lire que les 47 décès étaient évitables, a d’abord commenté le porte-parole du Nouveau Parti démocratique en matière de transport, Hoang Mai. Si le gouvernement avait agi avant, s’il avait pris ses responsabilités, peut-être que cela ne serait pas arrivé.»

M. Mai reconnaît que le fédéral a déjà resserré les règles, mais juge que ce n’est pas suffisant. Surtout, il s’inquiète que les règlements, mêmes sévères, ne servent à rien s’ils ne sont pas appliqués. Et le gouvernement n’a pas assez de mécanismes de surveillance et d’inspection pour s’assurer que cet objectif soit atteint, juge-t-il.

Les rapports d’enquête du coroner ont d’abord été transmis aux familles des victimes, mardi soir, avant d’être rendus publics mercredi matin.

Le rôle du coroner est de déterminer les circonstances des décès et, dans certains cas, de formuler des recommandations pour éviter que d’autres morts similaires ne se produisent. Il ne peut pas se prononcer sur la responsabilité civile ou criminelle d’une personne.

Des accusations criminelles ont été déposées contre la Montreal Maine & Atlantic et trois de ses employés dont le conducteur du train, Thomas Harding.